Инфекции, вызываемые Chl.pneumoniae, широко распространены. В возрасте 20 лет специфические антитела к Chl.pneumoniae обнаруживаются у половины обследованных, с увеличением возраста — у 80% мужчин и 70% женщин. Chl.pneumoniae вызывает развитие острого или хронического бронхита, пневмонии, фарингитов, си-нуитов, воспаление среднего уха. Кроме того, сейчас обсуждается роль Chl.pneumoniae в этиологии бронхиальной астмы, атеросклероза, острых эндо- и миокардитов, саркоидоза, артрита.
Инфекция Chl.pneumoniae передается от человека к человеку воздушно-капельным путем.
Клинические особенности
Заболевают чаще всего лица молодого возраста (5-35 лет). В этой возрастной группе Chl.pneumoniae как причина пневмонии занимает второе место после Mycoplasma pneumoniae.
Клиническая картина пневмонии, вызванной Chl.pneumoniae, сходна с клиникой микоплазменной пневмонии. Заболевание начинается сухим кашлем, вначале он упорный, непродуктивный, затем — с отделением мокроты. Повышается температура тела, она обычно субфебрильная, хотя может быть и высокой, но при этом не сопровождается ознобами. Беспокоят головная боль, мышечные боли, общая слабость, однако интоксикация выражена нерезко, общее состояние нетяжелое. Характерно также наличие фарингита. При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, значительно реже — мелкопузырчатые хрипы в определенном участке легких (преимущественно в нижних отделах).
У 10-15% больных заболевание протекает тяжело, с выраженным синдромом интоксикации, увеличением печени, селезенки.
При рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно интерстициальные изменения, периваскулярная, периб-ронхиальная инфильтрация, усиление легочного рисунка. Однако, возможно наличие очагово-инфильтративных затемнений. Достаточно часто четкие рентгенологические изменения могут отсутствовать.
Общий анализ периферической крови выявляет лейкопению и увеличение соэ.
Диагностические критерии
При постановке диагноза необходимо учитывать следующие основные положения:
• молодой возраст пациентов (5-35 лет), в первую очередь болеют подростки и молодые взрослые;
• упорный продолжительный кашель;
• наличие клиники фарингита и бронхита;
• рентгенологическое исследование легких выявляет преимущественно интерстициальные изменения, возможен рентгенонегативный вариант;
• выявление СИ/.pneumoniae в мокроте с использованием иммуно-флу-оресцентного метода и полимеразной цепной реакции; положительные результаты посева мокроты на среду с куриными эмбрионами;
• нарастание титров антител к легионеллам в крови больного в парных сыворотках (через 10-12 дней от первого исследования).

В настоящее время установлено, что 3 вида хламидий играют определенную роль в развитии пневмоний.
• Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, бронхиты, фарингиты, синуситы, отиты.
• Chlamydia trachomatis — возбудитель урогенитальных хламидио-зов и трахомы, вызывает пневмонии у новорожденных, у взрослых — чрезвычайно редко. Женские половые органы являются резервуаром и источником урогенитальной хламидийной инфекции. Она локализуется в шейке матки у 5-13% беременных женщин, может передаваться новорожденному и вызывать у него трахому и пневмонию (обычно в возрасте до 6 месяцев). Chi. trachomatis вызывает развитие уретрита (у мужчин и женщин), цервицита и других воспалительных заболеваний малого таза, что при длительной персистенции возбудителя приводит к образованию Рубцовых изменений в фаллопиевых трубах и бесплодию. LI, L2, ЬЗ-серотипы Chi. trachomatis вызывают также венерическую лимфогранулему.
• Chlamydia psittaci — возбудитель орнитоза (пситтакоза).

При постановке диагноза микоплазменной пневмонии необходимо учитывать следующие основные положения.
1. Постепенное начало с коротким продромальным периодом, острый фарингит, ринит, трахеит, интенсивный продолжительный кашель с вязкой, трудноотделяемой слизистой мокротой.
2. Малая выраженность физикальных признаков пневмонии.
3. Наличие внелегочных (внереспираторных) проявлений: гемолитической анемии, миокардита, перикардита, гепатита, кожных высыпаний, полилимфоаденопатии.
4. Положительные результаты серологической диагностики. Для подтверждения диагноза микоплазменной пневмонии производится определение антител к микоплазме в крови с помощью реакции связывания комплемента, исследуются парные сыворотки с интервалом 15 суток. Диагностически значимым является 4 кратное возрастание титра антител (не ниже 1:64).
Культуральная диагностика (посев мокроты) при микоплазменной пневмонии практически не применяется в связи с необходимостью использования высокоселективных сред и малой информативностью метода.
5. Обнаружение антигенов микоплазмы в мокроте с помощью мо-ноклональных антител с использованием метода иммунофлуоресцен-ции или иммуноферментного анализа. В последние годы производится определение в мокроте микоплазмы (молекул ее ДНК) с помощью метода полимеразной цепной реакции. При обычной бактериоскопии мазка мокроты микоплазма не выявляется.

Mycoplasma pneumoniae является частым возбудителем инфекций респираторного тракта. В 1930 г. М.pneumoniae была впервые выделена при изучении атипичной пневмонии, а в 1962 г. охарактеризована и классифицирована как отдельный вид бактерий.
Микоплазменная пневмония составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах (Л. И. Дворецкий, 1996). M.pneumoniae чрезвычайно редко бывает причиной госпитальной пневмонии.
Микоплазменная пневмония наиболее часто встречается среди детей и лиц молодого возраста (от 5 до 35 лет). Есть указания о большой частоте микоплазменной пневмонии и у детей в возрасте до 5 лет и среднего школьного возраста.

При постановке диагноза легионеллезной пневмонии учитываются следующие основные положения.
1. Учет эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров, работа в ваннах, душевых и др.) — см. выше.
2. Анализ вышеописанной клинической картины.
3. Использование Ноттингемских диагностических критериев (приводятся в изложении В. И. Покровского и соавт., 1995, табл. 34).
4. Выделение легионелл из мокроты, транстрахеальных аспиратов, бронхоскопических аспиратов, плеврального выпота, крови при посеве на агар с дрожжевым экстрактом и древесным углем. Рост легионелл в культуре — важнейший диагностический признак, так как легионеллы не являются представителями нормальной микрофлоры. В посевах мокроты легионеллы уддется обнаружить лишь в 30-70% случаев.
5. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью метода иммунофлюоресценции, основанного на окрашивании мазков моноклональными антителами, которые либо непосредственно конъюгированы с флуоресцентным красителем (прямой метод), либо выявляются в мазке вторичными флуоресце-ин-мечеными антигенами (непрямой метод). Мазки исследуют под люминесцентным микроскопом.
6. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью полимеразной цепной реакции. Метод основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Метод обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и практически исключает ложноположительные результаты, однако пока применяется преимущественно в научно-исследовательских лабораториях.
7. Определение антител к легионеллам в сыворотке крови больного. Подтверждением диагноза считается четырехкратное возрастание титра антител до уровня не менее 1:128. Титр не менее 1:128 в единичной пробе сыворотки выздоравливающего пациента подтверждает диагноз легионеллезной пневмонии при наличии соответствующей клинической картины. Однако диагностически значимое повышение титра антител чаще всего отмечается через 3-6 недель от начала заболевания (J. G. Bartlett, 1992). Однократное определение титра антител к легионеллам имеет диагностическое значение при величине более 1:1024.
8. Определение антигенов легионелл в моче.

Легионеллезная пневмония поражает людей любого возраста, но чаще болеют мужчины средних лет. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 7 суток). Болезнь начинается с недомогания, общей слабости, головных, мышечных, суставных болей.
На 2-3 сутки от начала болезни у большинства больных появляется резкий озноб, температура тела повышается до 39-40°С и даже выше. С 4-7 дня появляется кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой мокроты, часто с примесью крови, у многих больных мокрота слизисто-гнойная. Может наблюдаться выраженная одышка.

Существуют группы риска по пневмонии, вызываемой гемофильной палочкой:
• представители низких социально-экономических слоев, находящихся в плохих санитарно-гигиенических и экономических условиях;
• представители черной расы;
• больные с удаленной селезенкой;
• больные лимфопролиферативными заболеваниями, в первую очередь лимфогранулематозом;
• больные с нарушением антителообразовательной функции;
• дети до 6-летнего возраста, посещающие ясли и детские сады.

St.aureus яъляется причиной приблизительно 2% вне госпитальных и 10-15% внутригоспитальных пневмоний (J. G. Bartlett, 1992). Наиболее предрасположены к развитию этой пневмонии следующие группы лиц:
грудные дети;
• люди пожилого возраста;
• лица ослабленные, перенесшие какие-либо тяжелые заболевания, хирургические операции;
• больные, страдающие муковисцидозом;
• пациенты с нарушением функции иммунной системы;
• инъекционные наркоманы;
• больные, недавно перенесшие вирусную пневмонию. Классификация стафилококковых пневмоний представлена.

Иммунологические исследования. К иммунологическим методам, позволяющим верифицировать возбудителя пневмонии, относятся выявление бактериальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции встречного иммуноэлектрофореза; определение титров специфических антител (с помощью иммуноферментного анализа, реакции непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента). Роль определения специфических антител в сыворотке крови особенно возрастает при использовании метода парных сывороток (значительное повышение титра антител при повторном исследовании через 10-14 дней по сравнению с титрами, полученными в начале заболевания).

Основные дифференциально-диагностические различия правосторонней нижнедолевой пневмонии и острого аппендицита следующие:
• при пневмонии боль в правой подвздошной области не увеличивается при продвижении руки вглубь при пальпации живота; при остром аппендиците — боль резко усиливается, одновременно возрастает и напряжение мышц живота;
• при пневмонии боли усиливаются при дыхании, при остром аппендиците эта связь не характерна или мало выражена; однако при кашле боль в животе усиливается как при пневмонии, так и при остром аппендиците;
• при остром аппендиците температура в прямой кишке значительно выше температуры в подмышечной области (разница превышает ГС), при острой пневмонии такой закономерности нет;
• тщательная перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование легких выявляют симптоматику острой пневмонии в нижней доле правого легкого, что служит основным критерием дифференциальной диагностики.