Формулировка диагноза
При формулировке диагноза пневмонии необходимо отразить:
• этиологический вариант;
• локализацию и распространенность воспалительного процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);
• степень тяжести пневмонии;
• наличие осложнений;
• фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);
• сопутствующие заболевания.
Примеры формулировки диагноза
1. Пневмококковая долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсирован-ная дыхательная недостаточность.
2. Стрептококковая пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого, течение средней тяжести, фаза разгара. Начальная стадия острой дыхательной недостаточности. Экссудативный плеврит.

У больных с иммунодефицитными состояниями пневмония может быть обусловлена различными возбудителями. При нарушении гуморального иммунитета (например, при миеломной болезни) наиболее часто пневмонию вызывают пневмококк, гемофильная палочка, нейссерии. У больных СПИДом основными этиологическими факторами пневмоний являются пневмоцисты, токсоплазма, цитомега-ловирус, вирус герпеса, условно-патогенные грибы аспергиллы, криптококки.
В данном разделе излагаются пневмоцистная и цитомегаловирусная пневмонии.

Общий анализ периферической крови характеризуется преимущественно нормальным количеством лейкоцитов (не более 8 х 109/л), в 10-15% случаев — лейкопенией или лейкоцитозом; закономерным увеличением количества лимфоцитов; отсутствием сдвига лейкоцитарной формулы влево; увеличением СОЭ.
Следует учесть, что микоплазменная пневмония часто является смешанной (микоплазменно-бактериальной) вследствие присоединения бактериальной микрофлоры (преимущественно пневмококка). Это, как правило, более поздние пневмонии. Первичные микоплазменные пневмонии развиваются в первые дни заболевания.

Стрептококковая пневмония диагностируется на основании следующих положений:
• развитие пневмонии во время или после перенесенных кори, ветряной оспы, коклюша, гриппа, скарлатины, стрептококкового фарингита;
• острое начало пневмонии;
• появление уже на ранней стадии пневмонии экссудативного плеврита (особенно эмпиемы плевры);
• обнаружение в мазках мокроты, окрашенной по Граму, цепочек грам-положительных кокков, которые отличаются от Str. pneumoniae своей неланцетовидной формой и отрицательной реакцией набухания капсулы после добавления поливалентной пневмококковой антисыворотки; J. G. Bartlett (1997) указывает, что /^-гемолитические стрептококки группы А сходны с а-гемолитическими стрептококками, относящимися к нормальной микрофлоре полости рта, поэтому обнаруженные в мокроте стрептококки следует типировать по Лансфидду. Наиболее часто пневмонию вызывают /^-гемолитические стрептококки группы А; • рост титров антистрептолизина-О в крови больного в динамике.

Чрезвычайно характерной особенностью стрептококковой пневмонии является развитие экссудативного плеврита с гнойным экссудатом (эмпиема плевры). Его симптоматика может появиться уже на 2-3 день болезни. Возможно абсцедирование пневмонических очагов.
Для стептококковой пневмонии характерен также высокий лейкоцитоз (до 20-30 х 109/л) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Рентгенологическое исследование легких выявляет множество мелких, иногда сливающихся очагов, возможно поражение доли легкого с образованием абсцесса (полости с горизонтальным уровнем жидкости). При развитии эмпиемы плевры появляется интенсивное гомогенное затемнение с косым верхним уровнем.
При плевральной пункции можно получить гнойную жидкость, реже серозную или серозно-геморрагическую.

Стрептококковая пневмония начинается остро, протекает довольно тяжело. Как правило, внезапно появляются лихорадка, одышка, кашель, боли в груди. Кашель вначале сухой, затем появляется сли-зисто-гнойная мокрота, иногда она содержит примесь крови. Таким образом, начало стрептококковой пневмонии нередко напоминает пневмококковую пневмонию, однако в отличие от последней, редко наблюдается озноб.

Стрептококковая пневмония встречается редко. Она может вызываться как в-гемолитическим стрептококком группы А, так и другими видами стрептококков. Обычно стрептококковая пневмония развивается как осложнение гриппа, кори, ветряной оспы, коклюша.

Диагноз стафилококковой пневмонии ставится на основании следующих положений:
• наличие в клинической картине и при рентгенологическом исследовании легких соответствующей симптоматики (изложена выше);
• обнаружение при микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, грамположительных стафилококков в виде гроздей;
• высевание стафилококка из крови, содержимого плевральной полости при эмпиеме плевры. Стафилококк легко обнаруживается методом посева, ложноотрицательные результаты бывают очень редко;
• положительные серологические тесты (рост титра антитоксина, рост агглютининов к собственному штамму стафилококков).

Данные лабораторных исследований при стафилококковой пневмонии аналогичны таковым при пневмококковой пневмонии, но в ряде случаев очень ярко выражена токсическая зернистость лейкоцитов, имеется значительное увеличение количества юных и палочкоядерных лейкоцитов.

Д. Легонно-плевральная форма
Эта форма стафилококковой пневмонии характеризуется развитием инфильтративных или абсцедирующих очагов в пораженном легком, сочетающихся с вовлечением в патологический процесс плевры и появлением пиопневмоторакса, эмпиемы плевры. Клиническая симптоматика этих осложнений описана в соответствующих главах.