Микоплазмы — особый вид микроорганизмов. Они не имеют клеточной стенки. По морфологии и клеточной организации микоплазмы сходны с L-формами бактерий, по размерам приближаются к вирусам.
Из носоглотки и мочеполовых путей человека выделено 12 видов микоплазм, но патогенными для человека свойствами обладают три: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma urealyticum.
M.pneumoniae поражает слизистую оболочку дыхательных путей, а M.hominis и M.urealyticum — мочеполовой системы (вызывают развитие уретрита, цервицита, вагинита).
При постановке диагноза легионеллезной пневмонии учитываются следующие основные положения.
1. Учет эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров, работа в ваннах, душевых и др.) — см. выше.
2. Анализ вышеописанной клинической картины.
3. Использование Ноттингемских диагностических критериев (приводятся в изложении В. И. Покровского и соавт., 1995, табл. 34).
4. Выделение легионелл из мокроты, транстрахеальных аспиратов, бронхоскопических аспиратов, плеврального выпота, крови при посеве на агар с дрожжевым экстрактом и древесным углем. Рост легионелл в культуре — важнейший диагностический признак, так как легионеллы не являются представителями нормальной микрофлоры. В посевах мокроты легионеллы уддется обнаружить лишь в 30-70% случаев.
5. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью метода иммунофлюоресценции, основанного на окрашивании мазков моноклональными антителами, которые либо непосредственно конъюгированы с флуоресцентным красителем (прямой метод), либо выявляются в мазке вторичными флуоресце-ин-мечеными антигенами (непрямой метод). Мазки исследуют под люминесцентным микроскопом.
6. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью полимеразной цепной реакции. Метод основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Метод обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и практически исключает ложноположительные результаты, однако пока применяется преимущественно в научно-исследовательских лабораториях.
7. Определение антител к легионеллам в сыворотке крови больного. Подтверждением диагноза считается четырехкратное возрастание титра антител до уровня не менее 1:128. Титр не менее 1:128 в единичной пробе сыворотки выздоравливающего пациента подтверждает диагноз легионеллезной пневмонии при наличии соответствующей клинической картины. Однако диагностически значимое повышение титра антител чаще всего отмечается через 3-6 недель от начала заболевания (J. G. Bartlett, 1992). Однократное определение титра антител к легионеллам имеет диагностическое значение при величине более 1:1024.
8. Определение антигенов легионелл в моче.
Внутригоспитальная болезнь легионеров — это внутрибольничные вспышки заболевания с общим источником заражения, при этом отмечается высокая летальность (15-20%).
Наблюдаются три варианта клинического течения внутрибольнич-ного лсгионеллеза:
• острая пневмония — характеризуется острым началом, ее клиническая и рентгенологическая симптоматика соответствует описанной выше;
• острый альвеолит — по клиническому течению напоминает острую пневмонию (острое начало, лихорадка, головная боль, миалгия, общая слабость, сухой кашель, нарастающая одышка). Характерным аускультативным признаком является распространенная двусторонняя громкая крепитация. Возможно затяжное течение острого альвеолита и развитие в дальнейшем фиброзирующего альвеолита с прогрессирующей дыхательной недостаточностью;
• острый или хронический бронхит.
Как указывалось выше, летальность при болезни легионеров велика. Основными причинами смерти являются двустороннее субтотальное поражение легких и тяжелая дыхательная или печеноч но-почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, токсическая энцефалопатия.
Лабораторные данные. При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз (количество лейкоцитов повышается до 10-15 х 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, иногда тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч).
Биохимический анализ крови характеризуется гипонатриемисй, гипофосфатемией, увеличением активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, снижением уровня альбумина.
Рентгенологические проявления легионеллезной пневмонии разнообразны. В ранние сроки заболевания выявляются односторонние негомогенные инфильтративные тени, которые по протяженности могут быть очаговыми или занимать целую долю. Воспалительные инфильтраты могут быть двусторонними и нередко сливающимися.
Следует подчеркнуть, что в 15-25% случаев могут наблюдаться преимущественно интерстициальные поражения.
Достаточно часто наблюдаются плевральные выпоты, иногда формируются легочные абсцессы.
При легионеллезной пневмонии нередко поражаются другие органы и системы. Могут наблюдаться желудочнокишечные нарушения (рвота, диарея); поражение печени (увеличение ее, гипербилируби-немия, синдром цитолиза с повышением в крови уровня аланино-вой аминотрансферазы); почек (микрогематурия, протеинурия, возможно развитие острой почечной недостаточности); поражение центральной нервной системы (головная боль, головокружение, затемнение сознания, парестезии, в резких случаях — бред, галлюцинации, потеря сознания).
Легионеллезная пневмония может нередко принимать тяжелое течение с развитием выраженной дыхательной недостаточности, ин-фекционно-токсического шока, отека легких. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушением микроциркуляции, инфарктами легких, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией.
При легионеллезной пневмонии в большинстве случаев поражаются нижние доли легких, особенно правого, что при физикальном исследовании проявляется притуплением перкуторного звука, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами.
Часто встречается вовлечение плевры в воспалительный процесс, однако нерезко выраженное. Плеврит преимущественно фибринозный, проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле и шумом трения плевры. Приблизительно у 50% больных развивается экссуда-тивный плеврит, что проявляется тупым звуком при перкуссии и отсутствием везикулярного дыхания в этой же зоне. Однако количество экссудата в плевральной полости обычно не велико.
Легионеллезная пневмония поражает людей любого возраста, но чаще болеют мужчины средних лет. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 7 суток). Болезнь начинается с недомогания, общей слабости, головных, мышечных, суставных болей.
На 2-3 сутки от начала болезни у большинства больных появляется резкий озноб, температура тела повышается до 39-40°С и даже выше. С 4-7 дня появляется кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой мокроты, часто с примесью крови, у многих больных мокрота слизисто-гнойная. Может наблюдаться выраженная одышка.