Муковисцидоз и другие болезни органов дыхания » Острая пневмония

Формулировка диагноза пневмонии

admin — Tue, 29 Jun 2010 18:59:24 +0000

Формулировка диагноза
При формулировке диагноза пневмонии необходимо отразить:
• этиологический вариант;
• локализацию и распространенность воспалительного процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);
• степень тяжести пневмонии;
• наличие осложнений;
• фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);
• сопутствующие заболевания.
Примеры формулировки диагноза
1. Пневмококковая долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсирован-ная дыхательная недостаточность.
2. Стрептококковая пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого, течение средней тяжести, фаза разгара. Начальная стадия острой дыхательной недостаточности. Экссудативный плеврит.

Программа обследования

admin — Tue, 22 Jun 2010 18:59:08 +0000

Согласно консенсусу российского конгресса пульмонологов (1995) при пневмонии рекомендуется следующий объем исследований.
А. Исследования, обязательные для всех больных
• клинический осмотр больных;
• анализ крови клинический;
• рентгенография легких в двух проекциях;
• бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму;
• посев мокроты с количественной оценкой флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам;
• общий анализ мочи.
Б. Исследования, проводимые по показаниям
• исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции;
• исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия у тяжелых больных с дыхательной недостаточностью;
• плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости у больных с наличием жидкости в полости плевры;
• томография легких при подозрении на деструкцию легочной ткани или новообразование легкого;
• серологические тесты (выявление антител к возбудителю) — при атипичных пневмониях;
• биохимический анализ крови при тяжелом течении пневмонии у лиц старше 60 лет;
• фибробронхоскопия — при подозрении на опухоль, при кровохаркании, при затяжном течении пневмонии;
• исследование иммунологического статуса — при затяжном течении пневмонии и у лиц с признаками иммунодефицита;
• сцинтиграфия легких — при подозрении на ТЭЛА.

Цитомегаловирусная пневмония

admin — Tue, 15 Jun 2010 18:58:50 +0000

Цитомегаловирусная инфекция может вызывать чисто вирусную пневмонию. Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких выявляется значительное и распространенное поражение интерстиция. Для цитомегалови-русной пневмонии характерна высокая летальность.
Для подтверждения диагноза цитомегаловирусной пневмонии производится цитологическое исследование осадков мокроты, слюны, мочи, спинномозговой жидкости. При этом обнаруживаются клетки «цитомегалы». Диаметр этих клеток колеблется от 25 до 40 мкм, они имеют овальную или округлую форму, в ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный» глаз).

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

admin — Tue, 08 Jun 2010 18:58:38 +0000

Pneumocystis carinii относится по современным представлениям к грибам и является условно-патогенным возбудителем. У здоровых лиц возбудитель может находиться в неактивном состоянии в легких, но при нарушении функции клеточного иммунитета вызывает развитие тяжелой пневмонии.
Пневмоцистная пневмония является чрезвычайно характерной для больных СПИДом и нередко является причиной их смерти. Может развиваться также у больных лейкозами.
Клинические особенности
У большинства больных пневмоцистная пневмония начинается постепенно. Больных беспокоят общая слабость, повышение температуры тела, кашель с трудноотделяемой мокротой (возможно кровохарканье), одышка. При объективном исследовании обнаруживаются цианоз, увеличение печени, селезенки, при аускультации легких — сухие и мелкопузырчатые хрипы в различных участках легких, при перкуссии — расширение корней легких. Достаточно часто пневмоцистная пневмония может приобретать тяжелое течение (выраженный синдром интоксикации, значительная одышка).
Рентгенологическое исследование легких. Вначале определяется умеренная легочная нифильтрация в области обоих корней легких, в последующем появляются очаговые инфильтративные тени, которые могут сливаться в достаточно большие участки уплотнения и чередоваться с участками эмфиземы легких. Заболевание может осложниться разрывом эмфизематозных участков и развитием пневмоторакса.
Лабораторные данные — отмечается умеренный лейкоцитоз и снижение в крови количества Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) до уровня ниже 200 в 1 мкл.
Для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии производится определение пневмоцист в мокроте, транстрахеальном аспирате, бронхиальных смывах. Пневмоцисты выявляются при окрашивании препаратов метенаминовым серебром или по методу Гимза. В последние годы стали применять моноклональные антитела.

Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний

admin — Tue, 01 Jun 2010 18:58:25 +0000

У больных с иммунодефицитными состояниями пневмония может быть обусловлена различными возбудителями. При нарушении гуморального иммунитета (например, при миеломной болезни) наиболее часто пневмонию вызывают пневмококк, гемофильная палочка, нейссерии. У больных СПИДом основными этиологическими факторами пневмоний являются пневмоцисты, токсоплазма, цитомега-ловирус, вирус герпеса, условно-патогенные грибы аспергиллы, криптококки.
В данном разделе излагаются пневмоцистная и цитомегаловирусная пневмонии.

Пневмонии, вызванные другими вирусами

admin — Mon, 24 May 2010 18:58:18 +0000

Клиническая картина пневмоний, вызванных другими вирусами (парагриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом), в основном, проявляется симптоматикой, сходной с гриппозной пневмонией. Однако при пневмонии, обусловленной вирусом парагриппа, менее выражена лихорадка, чаще наблюдается трахеит, характерно медленное разрешение воспалительного процесса в легких.
Аденовирусная пневмония сопровождается катаральным трахео-бронхитом с длительным кашлем, нередко кровохарканьем, ринофа-рингитом, стойкой лихорадкой, увеличением и болезненностью лимфатических узлов на шее, рентгенологически мелкими очагами затемнения и иногда увеличением лимфатических узлов в корне легкого. Для аденовирусной инфекции характерно также поражение глаз в виде коньюнктивита. Как правило, пневмонии при аденовирусной инфекции вирусно-бактериальные.
Пневмония, вызванная респираторно-синцитиалъным вирусом, характеризуется высокой температурой тела в течение 7-10 дней, болями в грудной клетке, влажными и сухими хрипами в различных участках легких, сопровождается симптомами ринофарингита. При рентгенологическом исследовании легких определяется усиление легочного рисунка, возможно выявление очагов уплотнения легочной ткани.
Диагностические критерии
При постановке диагноза вирусной пневмонии необходимо учитывать следующие положения:
• наличие эпидемиологической обстановки по гриппу и другим острым респираторным заболеваниям;
• характерные клинические проявления гриппа или других острых респираторных заболеваний;
• преимущественно интерстициальные изменения легких при рентгенологическом исследовании;
• обнаружение вируса в слизи зева, носа, смывах носоглотки с помощью иммунофлуоресцентного метода с использованием моно-клональных антител;
• нарастание титров антител в крови больных к соответствующим вирусам в 4 раза и более через 10-14 дней от начала заболевания (ретроспективная диагностика вирусной инфекции).

Гриппозная пневмония

admin — Mon, 17 May 2010 18:58:05 +0000

Заболевание начинается остро: быстро повышается температура тела, нередко бывает озноб, наблюдаются выраженные явления интоксикации (интенсивная головная боль, ощущение ломоты в костях, боли в мышцах, отсутствие аппетита, тошнота и даже рвота). Быстро появляются симптомы поражения верхних дыхательных путей (заложенность носа, затруднение носового дыхания), сухой приступообразный кащель, в дальнейшем начинает отделяться слизистая мокрота (иногда с примесью крови).
При перкуссии легких изменений перкуторного звука практически не бывает. Отчетливое укорочение (притупление) перкуторного звука отмечается при развитии вирусно-бактериальной пневмонии и появлении очагов инфильтрации легочной ткани. Однако нередко можно обнаружить приглушение перкуторного звука над областью корня легкого. При аускультации легких наиболее часто отмечается жесткое дыхание, при развитии вирусно-бактериальной пневмонии — мелкопузырчатые хрипы и крепитация в различных отделах легких. Характерно также быстрое (в течение 1-2 дней) чередование очагов жесткого или ослабленного дыхания, сухих хрипов с очагами крепитации, влажных хрипов. Такая динамичность аускультативной картины обусловлена обильным экссудатом, закрывающим просвет бронхов, и развитием динамических ателектазов.
В связи с распространенным бронхитом и бронхоспазмом возможна выраженная одышка.
Рентгенологическое исследование легких выявляет преимущественно интерстициальное поражение с усилением сосудистого рисунка, пе-рибронхиальной инфильтрацией. При развитии вирусно-бактериальной пневмонии появляются признаки поражения легочной паренхимы в виде очагового (реже — долевого) затемнения.
В общем анализе крови определяются лейкопения и лимфоцитопения.
Существует особая форма гриппозной пневмонии — геморрагическая пневмония. Она характеризуется тяжелым течением и резко выраженными симптомами интоксикации. С первого дня заболевания появляется кашель с отделением серозно-кровянистой мокроты, количество которой затем резко увеличивается. Характерны высокая температура тела, одышка, цианоз.
В последующие дни на фоне высокой температуры тела и выраженной одышки нарастает дыхательная недостаточность, развиваются отек легких и гипоксемическая кома. Геморрагическая гриппозная пневмония часто заканчивается смертельным исходом.

Вирусные пневмонии

admin — Mon, 10 May 2010 18:57:53 +0000

Вирусные пневмонии вызываются различными вирусами (они перечислены в начале главы). У взрослых людей наиболее частой причиной являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-син-цитиальный вирус, аденовирус. Следует еще раз отметить, что первично вирусная пневмония, вызываемая непосредственно вирусами, возникает обычно в первые 1-3 дня, а с 3-5 дня пневмония становится вирусно-бактериальной.

Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci

admin — Mon, 03 May 2010 18:57:43 +0000

Chlamydia psittaci обнаруживается у попугаев, домашних птиц (уток, индеек), голубей, канареек, некоторых морских птиц (у отдельных видов чаек).
Инфекция передается преимущественно аэрозольным путем (вдыхание пыли с перьев или экскрементов зараженных птиц). Возбудитель пситтакоза может сохраняться в течение месяца в сухом птичьем помете. В редких случаях заражение происходит через капли слюны больного при кашле. Сообщается о возможности заражения половым путем.
Если источником инфекции являются попугаи, говорят о пситтакозе, если другие птицы — заболевание называют орнитозом.
Клинические особенности
Инкубационный период заболевания — 1-3 недели. Затем развивается клиническая картина заболевания. У большинства больных оно начинается остро. Быстро повышается температура тела (до 39°С и выше), наблюдаются ознобы, развивается выраженная интоксикация (сильная головная боль, резко выраженная общая слабость, миалгии, исчезает аппетит, возможна неоднократная рвота). С 3-4 дня появляется сухой кашель, в дальнейшем отделяется слизисто-гнойная мокрота, иногда с примесью крови. Беспокоит боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле.
При перкуссии легких обнаруживается притупление перкуторного звука (далеко не всегда), при аускультации — жесткое дыхание, мелкопузырчатые, нередко сухие хрипы. Указанные физикальные признаки выявляются чаще всего в нижней доле справа.
Почти у половины больных отмечается увеличение печени и селезенки.
Возможно тяжелое течение заболевания с поражением нервной системы (заторможенность, менингеальный синдром, иногда бред).
При рентгенологическом исследовании легких определяются преимущественно интерстициальное поражение (усиление и деформация легочного рисунка) и расширение корней легких. На этом фоне могут выявляться также мелкие очаги воспалительной инфильтрации.
В общем анализе периферической крови обнаруживается лейкопения (у большинства больных), реже — количество лейкоцитов нормальное или увеличено (при лейкоцитозе обнаруживается сдвиг лейкоцитарной формулы влево), отмечается увеличение СОЭ.
Повышение температуры тела, клинические проявления заболевания и рентгенологические изменения могут продолжаться около 4-6 недель.
Диагностические критерии
При постановке диагноза следует принимать во внимание следующие основные положения:
• указания в анамнезе на бытовой или профессиональный контакт с птицами (заболевание часто возникает у работников птицеферм, голубеводов, птицеводов и др.);
• острое начало заболевания с выраженным синдромом интоксикации, лихорадкой, кашлем с последующим развитием пневмонии;
• отсутствие симптоматики поражения верхних дыхательных путей (ринита, трахеита);
• преимущественно интерстициальные изменения в легких при рентгенологическом исследовании;
• лейкопения в сочетании с увеличением СОЭ;
• определение в крови больного антител к Chlamydia psittaci с помощью реакции связывания комплемента. Диагностическое значение имеют титр 1:16-1:32 и выше или нарастание титров антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.

Пневмонии, вызываемые Chlamydia pneumoniae

admin — Mon, 26 Apr 2010 18:57:29 +0000

Инфекции, вызываемые Chl.pneumoniae, широко распространены. В возрасте 20 лет специфические антитела к Chl.pneumoniae обнаруживаются у половины обследованных, с увеличением возраста — у 80% мужчин и 70% женщин. Chl.pneumoniae вызывает развитие острого или хронического бронхита, пневмонии, фарингитов, си-нуитов, воспаление среднего уха. Кроме того, сейчас обсуждается роль Chl.pneumoniae в этиологии бронхиальной астмы, атеросклероза, острых эндо- и миокардитов, саркоидоза, артрита.
Инфекция Chl.pneumoniae передается от человека к человеку воздушно-капельным путем.
Клинические особенности
Заболевают чаще всего лица молодого возраста (5-35 лет). В этой возрастной группе Chl.pneumoniae как причина пневмонии занимает второе место после Mycoplasma pneumoniae.
Клиническая картина пневмонии, вызванной Chl.pneumoniae, сходна с клиникой микоплазменной пневмонии. Заболевание начинается сухим кашлем, вначале он упорный, непродуктивный, затем — с отделением мокроты. Повышается температура тела, она обычно субфебрильная, хотя может быть и высокой, но при этом не сопровождается ознобами. Беспокоят головная боль, мышечные боли, общая слабость, однако интоксикация выражена нерезко, общее состояние нетяжелое. Характерно также наличие фарингита. При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, значительно реже — мелкопузырчатые хрипы в определенном участке легких (преимущественно в нижних отделах).
У 10-15% больных заболевание протекает тяжело, с выраженным синдромом интоксикации, увеличением печени, селезенки.
При рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно интерстициальные изменения, периваскулярная, периб-ронхиальная инфильтрация, усиление легочного рисунка. Однако, возможно наличие очагово-инфильтративных затемнений. Достаточно часто четкие рентгенологические изменения могут отсутствовать.
Общий анализ периферической крови выявляет лейкопению и увеличение соэ.
Диагностические критерии
При постановке диагноза необходимо учитывать следующие основные положения:
• молодой возраст пациентов (5-35 лет), в первую очередь болеют подростки и молодые взрослые;
• упорный продолжительный кашель;
• наличие клиники фарингита и бронхита;
• рентгенологическое исследование легких выявляет преимущественно интерстициальные изменения, возможен рентгенонегативный вариант;
• выявление СИ/.pneumoniae в мокроте с использованием иммуно-флу-оресцентного метода и полимеразной цепной реакции; положительные результаты посева мокроты на среду с куриными эмбрионами;
• нарастание титров антител к легионеллам в крови больного в парных сыворотках (через 10-12 дней от первого исследования).