Синдромы мальдигестии и мальабсорбции называют также кишечной формой муковисцидоза.
Нарушение инкреторной функции поджелудочной железы (сахарный диабет) наблюдается у больных муковисцидозом на поздних стадиях заболевания (у 2% детей и у 15% взрослых).

Поражение поджелудочной железы выражается в развитии синдрома мальдигестии и мальабсорбции со значительным похуданием (клиническую картину синдрома мальабсорбции см. в гл.«Хронический энтерит» в руководстве «Диагностика болезней внутренних органов»), обильным жирным стулом.
Развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции способствует также тяжелое нарушение функции кишечных желез, нарушение выделения кишечного сока и снижение содержания в нем кишечных ферментов.

В нормальных условиях в ацинусах поджелудочной железы продуцируется секрет жидкой консистенции, богатый ферментами. При продвижении секрета по выводному протоку происходит его обогащение водой и анионами, и он становится еще более жидким. При муковисцидозе в связи с нарушением структуры и функции трансмембранного регулятора (хлоридного канала) в секрет поджелудочной железы не поступает достаточного количества жидкости, он становится вязким, и скорость его продвижения по выводному протоку резко замедляется. Белки секрета осаждаются на стенках мелких выводных протоков, в результате чего развивается их обструкция. По мере прогрессирования заболевания в конечном итоге развиваются деструкция и атрофия ацину-сов — формируется хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Это получает клиническое отражение в развитии синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Панкреатическая недостаточность является основной причиной мальабсорбции жира при муковисцидозе, однако, как правило, это наблюдается при значительно выраженном дефиците липазы. Forsher и Durie (1991) указывают, что при полном отсутствии панкреатической липазы жир расщепляется и усваивается на 50-60%, что обусловлено наличием желудочной и слюнной (подъязычной) липаз, активность которых близка к нижней границе нормы. Наряду с нарушением расщепления и всасывания жиров отмечается нарушение расщепления и реабсорбции белков. С калом теряется около 50% белка, поступающего с пищей. Всасывание углеводов страдает в меньшей мере несмотря на дефицит а-амилазы, однако может значительно нарушаться метаболизм углеводов (George, Mangas, 1987).

Внелегочные проявления муковисцидоза бывают довольно значительно выражены и встречаются часто.
Поражение поджелудочной железы
Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы различной степени выраженности наблюдается у 85% больных муковисцидозом (Н.Ю.Каширская и соавт., 1998). При незначительном поражении поджелудочной железы синдромы мальдигестии и мальабсорбции отсутствуют, имеются лишь лабораторные проявления внешнесекреторной недостаточности (низкий уровень трипсина и липазы в крови и дуоденальном содержимом; нередко выраженная стеаторея). Известно, что для предотвращения синдрома мальдигестии достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы (Н.И.Капранов, 1998). Клинически проявляются лишь значительные нарушения внешнесекреторной функции.

1. OAK — характерна анемия различной степени выраженности, обычно нормо- или гипохромная. Анемия имеет полифакторный генез (снижение всасывания железа и витамина В12 в кишечнике вследствие развития синдрома мальабсорбции). Возможна лейкопения, при развитии гнойного бронхита и пневмонии — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
2. ОАМ — без существенных изменений, в редких случаях наблюдается незначительная протеинурия.

Приведена стратегия перинатальной диагностики му-ковисцидоза.
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи, мокроты.
2. Бактериологический анализ мокроты.
3. Копрологический анализ.
4. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, глюкозы, билирубина, аминотранс-фераз, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидаз, калия, кальция, железа, липазы, амилазы, трипсина.
5. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывательной функции кишечника (см. гл. «Хронический энтерит», «Хронический панкреатит» в I томе руководства «Диагностика болезней внутренних органов»).
6. Рентгеноскопия и рентгенография легких.
7. ЭКГ.
8. Эхокардиография.
9. Бронхоскопия и бронхография.
10. Спирография.
11. Потовая проба.
12. Консультация врача-генетика.
13. Анализ пятен крови или образцов ДНК на мажорные мутации гена муковисцидоза.

Основными критериями диагностики муковисцидоза можно считать следующие:
• указания в анамнезе на отставание в детстве в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, диспептические нарушения и диарею, наличие муковисцидоза у ближайших родственников;
• хронический обструктивный бронхит, часто рецидивирующий, с развитием бронхоэктазов и эмфиземы легких, часто рецидивирующая пневмония;
• хронический рецидивирующий панкреатит с выраженным снижением внешнесекреторной функции, синдром мальабсорбции;
• повышенное содержание хлора в поте больного;
• бесплодие при сохраненной половой функции.
Успешной диагностике и дифференциальной диагностике муковисцидоза способствует выделение групп риска.

Группы риска (для дифференциальной диагностики) по муковисцидозу (Российский консенсус по муковисцидозу, 1995)
Клинические формы и синдромы
I. Бронхо-легочные поражения
1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением.
2. Абсцедирующие пневмонии, особенно у детей грудного возраста.
3. Хронические пневмонии, особенно двусторонние.
4. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии.
5. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Pseudomonas
aeruginosa.
//. Изменения желудочнокишечного тракта
6. Мекониальный илеус и его эквиваленты.
7. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза.
8. Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением.
9. Циррозы печени.
10. Сахарный диабет.
11. Гастроэзофагальный рефлкжс.
12. Холелитиаз.
13. Выпадение прямой кишки.
///. Изменения других органов и систем
14. Нарушения роста и развития.
15. Задержка полового развития.
16. Мужское бесплодие.
17. Полипы носа.
18. Сибсы из семей с больными муковисцидозом.

12. Анализ пятен крови или образцов ДНК на мажорные мутации гена муковисцидоза — наиболее чувствительный и специфический тест диагностики. Однако этот метод целесообразен для стран, где частота мутации дельта-Р508 выше 80%. Кроме того, методика очень дорога и технически сложна.
13. Пренатальная диагностика муковисцидоза — производится с помощью определения изоэнзимов щелочной фосфатазы в околоплодных водах. Этот метод становится возможным с 18-20 недель беременности.

11. Потовый тест (исследование электролитов пота) Гибсона и Кука — стимуляция потоотделения с помощью электрофореза с пилокарпином с последующим определением в поте хлоридов. Doershuk (1987) описывает пробу следующим образом. Электрофорез пилокарпина производится в области предплечья, сила электрического тока 3 мА. После очищения кожи дистиллированной водой пот собирают с помощью фильтровальной бумаги, накладываемой на стимулируемый участок, прикрытый марлей во избежание испарения с нее. Через 30-60 минут фильтровальную бумагу удаляют и элюируют в дистиллированной воде. Измеряют количество собранного пота. Для получения надежных результатов необходимо собрать не менее 50 мг (лучше 100 мг) пота.
При концентрации хлоридов более 60 ммоль/л диагноз муковисцидоза считается вероятным; при концентрации хлоридов более 100 ммоль/л — достоверным; при этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8-10 ммоль/л. Hadson (1983) рекомендует при пограничном значении содержания натрия и хлоридов в поте ставить пробу с преднизолоном (прием по 5 мг внутрь в течение 2 дней с последующим определением электролитов в поте). У лиц, не страдающих муковисцидозом, уровень натрия в поте снижается до величины нижней границы нормы, при муковисцидозе — не изменяется. Потовую пробу рекомендуется проводить каждому ребенку с хроническим кашлем.